Pflegepark
„Am kleinen Spreewald”
Am Park 7

04924 Wahrenbrück
Tel. 035341/26999
Fax. 035341/26998

Anmeldung zur Heimaufnahme

1) Vor- und Nachname
 


4) Adresse (Straße, PLZ, Ort)Telefon
 


3) Geburtsdatum/-ort
 


4) FamilienstandStaatsangehörigkeit
 


5) Angehörige

a)Name:
 Straße, PLZ, Ort:
 Telefon:
b)Name:
 Straße, PLZ, Ort:
 Telefon:


6) Betreuer (wenn nach Betreuungsrecht eingesetzt)

 Name:
 Straße, PLZ, Ort:
 Telefon:


7) Pflegestufe
 


8) Kostenträger (Krankenkasse)
 


Wird Unterstützung durch Sozialhilfe bezogen oder beantragt?
Wenn ja, welches Sozialamt ist zuständig?
(Adresse)
 


Zuständiger Hausarzt vor der Heimaufnahme
 


Wird ein Einzel- oder ein Doppelzimmer gewünscht
 





Unterschrift